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《關于調整城鄉居民基本醫療保險有關待遇標準的通知》政策解讀

為進一步做好城鄉居民基本醫療保障工作，優化調整城鄉居民基本醫療保險待遇水平，按照省級相關文件要求，擬調整城鄉居民基本醫療保險部分政策，推動參保人員有序合理就醫，確保醫保基金收支平衡和安全、可持續，張掖市醫療保障局、張掖市財政局聯合發布《關于調整城鄉居民基本醫療保險有關待遇標準的通知》（以下簡稱《通知》），現就有關政策解讀如下：

一、《通知》出臺背景

根據《甘肅省人民政府辦公廳關于全面推進基層首診制度落實的指導意見》（甘政辦發〔2024〕35號）、省醫保局《關于進一步做好基層首診制度有關醫療保障工作的通知》（甘醫保函〔2024〕275號）、省醫保局、省財政廳、省衛生健康委《轉發國家醫保局財政部關于進一步加強異地就醫直接結算管理服務的通知》（甘醫保發〔2024〕62號）、省衛健委、省醫保局、省中醫藥管理局關于印發《關于加強基層首診管理評估工作的實施方案（試行）》的通知（甘衛體改函〔2025〕13號）規定等文件要求，結合本市實際情況，經市政府同意，對全市城鄉居民基本醫療保險有關待遇標準進行調整。

二、《通知》主要內容

（一）調整城鄉居民基本醫療保險普通門診報銷政策提高基層報銷比例：在年度限額內，調整城鄉居民在基層醫保定點醫療機構普通門診政策范圍內報銷比例。村衛生室（社區衛生服務站）及個體診所報銷比例提高20個百分點，按90％比例報銷；一級定點醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）調整10個百分點，按80％比例報銷　。這一調整旨在鼓勵居民在基層醫療機構就醫，優化醫療資源利用，促進分級診療。明確各級醫療機構報銷情況：二級定點醫療機構按70％比例報銷不變，三級醫療機構不再開通城鄉居民普通門診結算權限。此外，臨澤縣自2026年1月1日起取消執行城鄉居民基本醫保普通門診試點政策，執行全市統一城鄉居民基本醫保普通門診待遇標準　，以確保全市政策的一致性和公平性。

（二）調整統籌區域內住院醫保支付標準

對城鄉居民參保人員在市內定點醫療機構住院的起付標準和報銷比例進行調整。一級醫療機構起付標準由150元調整到300元，報銷比例由85％調整為90％；二級醫療機構起付標準由600元調整為800元　，報銷比例保持80％不變；三級醫療機構起付標準由1200元調整為1500元，報銷比例由75％調整為70％。通過這些調整，引導患者合理選擇就醫機構，提高醫保基金使用效率。

（三）調整臨時外出就醫人員住院報銷政策

1．起付標準調整：參保人員臨時外出跨統籌區就醫，省內外一、二級起付標準為市內相應級別醫療機構起付標準。三級起付標準市外省內為2000元不變，跨省由2000元調整為3000元。

2．　支付比例調整：跨統籌區異地轉診和異地急診搶救人員支付比例，在市內相同級別醫療機構基礎上降低10個百分點；非急診且未轉診跨統籌區臨時外出就醫人員支付比例，在市內同級別醫療機構基礎上降低20個百分點。具體而言，市外一級醫療機構起付標準為300元，按規定轉診和異地急診搶救人員報銷比例80％　，非急診且未轉診人員報銷比例為70％；市外二級醫療機構起付標準為800元，按規定轉診和異地急診搶救人員報銷比例為70％，非急診且未轉診人員報銷比例為60％；市外三級醫療機構起付標準市外省內2000元、跨省3000元　，按規定轉診和異地急診搶救人員報銷比例60％，非急診且未轉診人員報銷比例50％。這一政策調整旨在規范異地就醫行為，保障醫保基金合理支出。

三、執行時間

本通知自2025年9月11日開始執行，住院費用結算以出院日期為準。本通知未盡事宜按原規定執行，國家和省出臺新規定時從其規定。

張掖市醫療保障局 張掖市財政局 關于調整城鄉居民基本醫療保險有關待遇標準的通知