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根據省級相關文件精神，市醫保局、市財政局于12月3日聯合印發《關于貫徹落實全省統一門診慢特病保障政策的通知》（張醫保發〔2024〕24號）（以下簡稱《通知》），現就有關政策解讀如下：

一、《通知》出臺背景

為進一步規范全省職工和城鄉居民基本醫療保險門診慢特病管理，完善全省基本醫療保險門診慢特病保障范圍、認定標準及待遇標準，省醫療保障局印發了《關于統一規范全省基本醫療保險門診慢特病保障范圍和認定標準的通知》（甘醫保發〔2023〕94號）、《關于印發甘肅省基本醫療保險門診慢特病經辦管理規程的通知》（甘醫保發〔2024〕60號），省醫療保障局、省財政廳聯合印發《關于印發全省基本醫療保險門診慢特病待遇標準的通知》（甘醫保發〔2024〕49號）。為推進全省統一門診慢特病政策落實，市醫保局結合實際起草了《通知》，經廣泛征求意見，聯合市財政局印發，將于2025年1月1日起執行。

二、《通知》主要內容

（一）調整病種范圍

《通知》將我市基本醫保門診慢特病病種調整為兩類64種，其中Ⅰ類是全省統一納入的63個病種，Ⅱ類是我市根據基金承受能力在省級限定選擇納入實施的病種范圍保留的1個原納入病種（女性盆腔炎）。病種范圍在我市原有的56保障病種的基礎上，取消了3個病種，分別為：動靜脈人工內瘺成型術（取消原因：非門診診療項目）、殘疾兒童康復治療（取消原因：其他保障病種治療指征中已包含相關康復治療）、椎間盤突出（取消原因：下一步中醫日間診療將予以保障）。新增了13個覆蓋人群廣、長期費用負擔重、與社會發展密切相關的病種納入保障范圍。新增加的具體病種包括：阿爾茨海默癥、慢性腎臟病、慢性腎炎、腎病綜合征、氟骨病、器質性精神病、包蟲病、瘧疾、黑熱病、其他傳染病和寄生蟲病、砷中毒、克汀病、克山病。

《通知》結合國家醫保門診慢特病病種數據庫中病種內涵、診療指南和臨床診斷，對原保障相關病種進行了整合、細分。其中：將慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎合并為慢性活動性肝炎；腦卒中、腦內出血、腦梗死、腦血管病后遺癥合并為腦血管病后遺癥；具有其他心臟瓣膜置換、具有假體心臟瓣膜合并為具有其他心臟瓣膜置換；將透析細分為血液透析、腹膜透析；惡性腫瘤門診治療細分為惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）；糖尿病伴有并發癥細分為糖尿病伴有并發癥（2種以內）、糖尿病伴有并發癥（3種及以上）。

規范統一后病種包含原病種的有：“肺結核”含原病種“結核”“原發免疫性血小板減少癥”含原病種“血小板減少性紫癜”“肝硬化失代償期”含原病種“肝硬化”“高血壓（高危）”含原病種“高血壓并發癥”。

（二）調整支付標準

1．在相應病種年度最高支付限額內，血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、系統性紅斑狼瘡伴并發癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析共10個醫療費用高、參保人員負擔重的病種，門診慢特病政策范圍內報銷比例職工基本醫保由原來80％提高到90％，城鄉居民基本醫保由原來70％提高到80％。其他疾病職工基本醫保報銷比例由原來80％提高到85％，居民基本醫保報銷比例為70％不變。

2．參保人員患有兩種以上門診慢特病的，最多申報兩個病種，其年度支付限額由原來“按照兩個病種中最高的支付限額確定”調整為“在兩個病種中最高病種支付限額的基礎上加500元確定。”

3．門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，申報認定由原來“I類病種及農村低收入人口和已脫貧人口，不受病種限制，隨時申報，隨時受理，從通過認定、醫保經辦機構備案后次日享受待遇；Ⅱ類、Ⅲ類病種一個季度申報一次，從通過認定、醫保經辦機構備案后次季度首月起開始享受待遇。”調整為“所有病種隨時申報、隨時受理，參保人員取得門診慢特病身份后當月開始享受待遇。待遇享受開始日期以審核通過后，信息系統錄入登記當日為準，認定后的統籌基金年度支付限額為認定病種統籌基金年度最高支付限額月平均值乘以年內剩余月份，取整數確定。”

（三）政策銜接

1．《通知》執行前已享受門診慢特病待遇的參保人員，已認定的病種屬于《通知》保障病種或屬于合并的病種，參保人員不需再次申請認定，直接享受該病種或合并后病種待遇；已認定的病種屬于細分的病種，按細分病種最低標準享受待遇，參保人員有異議的，可申請重新認定。

2．動靜脈人工內瘺成型術、殘疾兒童康復治療、椎間盤突出3個已取消的病種，2024年1月1日起不再申辦；之前已享受殘疾兒童康復治療門診慢特病待遇的參保人員，根據原始申辦認定資料對照《通知》相關病種認定標準合并至相應病種，享受相應病種待遇標準；之前享受椎間盤突出門診慢特病待遇的參保人員，在2022年12月31日之前認定的人員已全部達到2年復審期限，2024年12月31日全部終止門診慢特病保障待遇；2023年認定的人員按原政策規定執行復審期限（2年），達到復審期限不再復審，椎間盤突出門診慢特病待遇自然終止。

（四）優化經辦服務

《通知》要求各級醫保經辦機構要按照全省統一的門診慢特病經辦管理規程，組織定點醫療機構做好資格認定、就醫管理、復審管理、費用結算等工作，在把好入口關的同時為參保人員提供快捷、便利的服務。

1．門診慢特病認定由二級及以上定點醫療機構負責，具體認定醫院由各縣區醫保經辦機構審核確認。

2．參保人員可通過線上、線下方式提交門診慢特病認定資料。門診慢特病認定在20個工作日內辦結。

3．建立門診慢特病動態管理機制，有復審規定的病種，參保人員需在復審期限截止日前3個月內申請復審，復審流程與申請流程一致。做好新舊政策銜接，對已取得《通知》保障病種門診慢特病資格的參保人員，病種復審期限統一從2025年1月起重新計算。

4．參保人員在省內異地就醫購藥時，無需備案，在就醫地門診慢特病定點醫藥機構直接結算。對已開通門診慢特病跨省直接結算的病種，跨省就醫可享受直接結算。按照國家、省級安排部署，分類別、分步驟、有序將具備條件的門診慢特病納入跨省異地就醫直接結算范圍。

5．門診慢特病認定結果全省范圍內互認，參保人員在省內辦理基本醫保關系轉移接續時，轉入地和轉出地均有同病種的，在一個自然年度內共用一個限額標準。轉入地無同種病種的，門診慢特病待遇自然終止。省外參保人員參保關系轉入本市的，門診慢特病待遇享受資格需重新進行認定。

（五）加強基金監管

1．要強化定點醫療機構在慢特病認定、規范診療、合理使用醫保基金等方面的責任，加強對慢特病病種認定、醫療服務行為的日常管理和監督檢查，對于發現的違規違法行為嚴肅處理。

2．對通過偽造、變更或變造醫療文書等方式騙取門診慢特病待遇的參保人員，以及對納入門診慢特病待遇保障范圍的參保人員，通過倒賣藥品獲得非法利益的，或將本人的醫保憑證交給他人冒名使用的，按照法律法規嚴肅處理，構成犯罪的，移交司法機關處理。

3．加強門診慢特病的醫療費用審核，引入智能監控，完善審核規則，定期開展監督檢查，嚴厲打擊套取、騙取醫保基金行為。

張掖市醫療保障局關于貫徹落實全省統一門診慢特病保障政策的通知