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2023年7月14日，張掖市醫療保障局聯合市財政局、國家稅務總局張掖市稅務局印發了《關于調整職工醫保部分待遇政策的通知》（張醫保發〔2023〕23號），現就有關內容解讀如下。

一、政策依據

根據《國家醫保局　財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）、《中共張掖市委　張掖市人民政府關于印發張掖市深化醫療保障制度改革實施方案的通知》（市委發〔2021〕22號）及《張掖市人民政府辦公室關于印發張掖市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案的通知》（張政辦發〔2017〕227號）等文件精神，為進一步提高職工醫保待遇水平，減輕參保職工就醫負擔，結合職工醫保基金的收支情況，經市政府同意，自2023年8月1日起，對我市職工醫療保險有關政策作出調整。

二、主要內容

（一）降低基本醫保住院起付標準。參保職工在定點醫療機構住院，市內一級、二級、三級醫療機構起付標準分別由500元、700元、1000元降低為150元、500元、800元；市外一、二級醫療機構住院起付標準調整為與市內相應級別醫療機構保持一致；市外三級醫療機構起付標準統一調整為1500元（省外由3000元降低為1500元，市外省內由2000元降低為1500元）。

（二）調整異地就醫醫保支付標準。此次政策調整綜合考慮既要有效減輕異地就醫參保職工負擔，又要充分發揮醫保“杠桿”作用，支持推進分級診療，引導參保職工根據個人病情合理選擇到相應級別和類型的醫療機構診療。因此，對跨統籌區域在一級、二級定點醫療機構住院報銷政策調整為按照市域內一級、二級醫療機構支付標準執行。即：在市域外一級醫療機構報銷比例由原來85％提高為95％；二級醫療機構報銷比例由原來85％提高為93％。市內三級醫療機構報銷比例為90％，按規定轉診至市外三級醫療機構住院或因急診搶救直接住院治療的，報銷比例為85％；未按規定轉診直接在市外三級醫療機構住院治療的，市外省內報銷比例為80％，跨省報銷比例為70％。

（三）提高職工大額醫療費用補助標準。此次調整在職工大額醫療費用補助籌資標準保持不變的基礎上，報銷比例由85％提高到90％，年度最高報銷限額由20萬元提高到35萬元。調整后我市職工醫保年度最高支付限額由原來的50萬提高到65萬元，其中基本醫保為10萬元，職工大額醫療費用補助為35萬元，公務員醫療補助為20萬元。醫保支付限額的大幅度提高，極大的減輕了重特大疾病患者的就醫負擔，為我市參保職工提供了有力保障。

（四）明確了職工醫保待遇等待期。明確首次參加職工醫保以及中斷繳費超過3個月的，自參保繳費或補繳中斷其間費用的當月起，設置3個月待遇享受等待期，期間產生的醫療費用統籌基金不予支付，等待期滿后正常享受職工醫保待遇；對中斷繳費不超過3個月的，補繳后當月正常享受醫保待遇，中斷期間的待遇可追溯享受。對基本醫保跨制度、跨區域轉移接續待遇銜接問題按照全省統一規定執行，即：參保人員已連續2年（含2年）以上參加基本醫療保險的，因個人就業狀態變化由居民醫保轉為職工醫保的，中斷繳費時間不超過　3個月的，繳費后即可正常享受待遇，確保參保人待遇無縫銜接。

（五）調整職工醫保補繳政策。我市原政策“因用人單位與勞動者發生勞動關系爭議，且經勞動爭議仲裁等途徑已經確認存在勞動關系的職工，不得往前追補城鎮職工基本醫療保險費。”對企業用工期間未履行義務，沒有給職工依法繳納職工醫保的情況，考慮政策設置允許企業補充履行用工期間的法定義務，為職工補繳職工醫保更合理，因此政策調整為：確認存在勞動關系的職工，允許補繳應保未保期間的職工醫保費，補繳時段的繳費基數按辦理補繳時上年度全省在崗職工平均工資確定，繳費比例為單位　6.5％、個人2％，個人繳費部分劃撥個人賬戶并扣減應由個人補繳的職工大額醫療費用補助費。補繳年限記錄為實際繳費年限，不追溯報銷醫療費用。

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