近年來，民樂縣醫保局始終把醫保作為守護群眾健康的重要抓手，以“公平正義”為根基，圍繞擴大參保覆蓋面、增強共濟能力、提升服務溫度、落實保障實效、強化基金安全等重點，持續深化改革、綜合施策，不斷提升廣大群眾的獲得感、幸福感、安全感。

擴大參保覆蓋面，構建“普惠”醫保

“多虧職工醫保共濟政策，醫保基金被激活，家屬共享福利，切實減輕了家庭負擔。”民樂縣企業職工王先生點贊。

不久前，王先生的母親在蘭大二院就醫，總醫療費用2.98萬元，按政策報銷1.92萬元后，個人需承擔1.06萬元。這對于供兩個孩子上大學、還要贍養兩位老人的普通家庭來說是一筆不小的負擔。好在，依托職工門診共濟政策，剩余費用從其醫保個人賬戶劃撥支付。

????參保是享受醫保待遇的前提。縣醫保局秉持“全民參保、一個不漏”的目標，錨定普通居民、在校學生、流動就業人員、困難群眾、職工家屬等各類群體，因地制宜、分類施策，積極做好宣傳動員，全力構建覆蓋全民、多層次銜接的醫療保障體系，推動參保率持續穩定在97％以上，基本實現“人人享有醫保，家家幸福安康”的工作格局。設立集中參保繳費期和待遇等待期，引導居民積極主動按時參保，從源頭上防范“無病不保、有病參保”的逆向選擇；建立職工醫保和居民醫保銜接機制，持續擴大家庭共濟受益范圍；推動勞動者在就業狀態變化時參保權益順暢轉移、繳費年限互認，有效防止因職業轉換或生活變故導致的醫保中斷……種種有力舉措，筑牢全民參保的“四梁八柱”。

????醫保惠民，扶困濟弱。縣醫保局全面落實落細分類資助政策，對特困人員、重度殘疾人、孤兒等群體全額代繳；對低保對象、防止返貧監測對象予以參保資助。今年累計資助困難群眾3.38萬名，實現困難群體100％參保。同時，嚴格落實省、市醫療救助政策，構建“精準識別、動態調整、梯度救助”機制，借助數據共享與主動篩查，做到應助盡助。目前，已累計實施醫療救助2.78萬人次，有效防范了“因病致貧、因病返貧”風險。

針對流動人口、新就業形態勞動者等群體，民樂縣還創新推行“數據找人＋服務上門”機制，通過部門協同、基層發動等方式，實現醫保全覆蓋、無盲區，讓醫保政策最大范圍惠民利民。

提升服務便利度，打造“無憂”醫保

“以前聽說新生兒辦證很麻煩，需輾轉公安、醫保等多個部門，提交多項材料，沒想到如今利用手機‘一件事一次辦’，出院前就全部辦好了出生醫學證明、戶籍登記、醫保參保等事項，真方便。”不久前在民樂縣婦幼保健院生育的張女士稱贊。

為讓數據多跑路、群眾少跑腿，縣醫保局持續強化基層服務體系建設，構建縣、鄉、村三級醫保經辦“15分鐘服務圈”，將11項醫保服務事項下沉至鄉鎮、村（社區）服務窗口，悉心提供幫辦、代辦、上門辦等便捷服務，讓群眾在家門口辦醫保。依托醫保服務信息化與標準化建設，異地就醫備案、參保繳費、電子憑證激活等業務實現了“掌上辦、網上辦”。

優化異地就醫直接結算服務，落實異地就醫線上備案和住院、門診慢特病、職工門診費用跨省直接結算，也讓長期異地居住、外出務工、轉診就醫等人員無障礙享受醫保待遇，有效緩解“墊資壓力大、跑腿報銷難、等待焦慮多”問題，實現了醫保權益全國范圍自由流轉和高效變現。今年初以來，全縣按照異地就醫備案“日清零”機制，線上線下共辦理備案6023人次，直接結算率99.16％。

學以致用，以學促干。縣醫保局定期組織經辦人員培訓，強化服務意識，細化高頻服務事項，制定服務清單，明確材料、時限與流程，不斷提升服務質效。該縣全面落實經辦服務“好差評”制度，以滿意度調查和業務回溯促進及時糾偏、改進提升。今年，全縣共收到3518件測評反饋，好評率為100％。

如今，民樂縣172家村級醫療點悉數開通門診統籌報銷，330家定點醫藥機構全面支持電子醫保憑證結算，國家醫保App、微信小程序、支付寶等平臺被廣泛應用，“碼上結算”“一碼通辦”“刷臉結算”等便捷服務深得人心。

強化保障精準性，擦亮“陽光”醫保

“醫保筑屏障，健康有保障。”去年，三堡鎮陳大爺因嚴重外傷多次在市內及省外醫院住院治療，累計花費24.55萬元。經基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障報銷后，實際報銷比例達72％，這讓他松了一口氣。

近年來，縣醫保局吃透用活政策，打破制度壁壘，彌合保障差距，嚴格遵循統一的基本醫療保險藥品、耗材、醫療服務項目目錄及支付標準，確保合規醫療費用應報盡報、應享盡享。同時，積極推進“一站式”結算與依申請補充報銷并行，讓救助對象在相關定點醫療機構就診時同步完成多項救助報銷，切實解決了“先墊付、再跑腿”的難題。

醫保惠民，降本增效。縣醫保局在17家定點醫療機構全面實施DIP付費改革，引導醫療資源“向需而流”；落實“病種分組＋系數分類”管理體系，通過“結余留用、超支分擔”機制推動醫療機構精細化管理，主動控制成本，從根本上消除“同城同病不同價”現象，實現了次均費用下降，住院實際報銷比例、基金運行效率與醫療服務齊提升的多重效應，讓參保群眾享受更多均等優質服務。

醫保紅利既要落實落地，也要精準精細。縣醫保局堅持“零容忍”態度和“鐵腕”手段，錨定醫療機構和零售藥店等對象，通過日常稽查、專項檢查、交叉檢查、線索核查、機構自查、全面檢查、隨機抽查等方式綜合施策、多管齊下，持續強化全覆蓋常態監管，切實促進落實主體責任、強化自查自糾、規范服務行為，做到問題早發現、早整改。

今年，民樂縣醫保局暢通舉報渠道、強化線索核查、組建社會監督隊伍，對違規問題發現一起、查處一起，全面核查定點零售藥店藥師“掛證”情況，采取典型曝光、警示約談、暫停服務協議、案件移送等措施，嚴厲查處4家違規使用醫保基金的醫藥機構。通過深入開展醫保基金管理突出問題專項整治，累計追回違規醫保基金107.87萬元。