一、檢查目的

持續(xù)深化整治群眾身邊的不正之風和腐敗問題，推動醫(yī)保改革發(fā)展成果更好更公平惠及廣大人民群眾，增進人民群眾健康福祉。堅持問題導向、嚴查嚴打，多措并舉嚴厲打擊欺詐騙保和整治違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，推動形成基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。堅持標本兼治、綜合施策，創(chuàng)新大數(shù)據(jù)賦能，健全長效制度機制，推動完善全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系。堅持源頭治理、協(xié)同聯(lián)動，聚焦醫(yī)保基金管理突出問題治理的體制機制堵點，充分發(fā)揮醫(yī)保基金杠桿作用，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。

二、檢查方式

采用市醫(yī)保局督導，各縣區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管分管領(lǐng)導帶隊，基金監(jiān)管執(zhí)法人員參與，聯(lián)合成員單位，成立領(lǐng)導小組、檢查組、數(shù)據(jù)信息組形成檢查合力開展交叉檢查，全面推行“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不安排陪同接待、直插現(xiàn)場）的方式開展檢查。嚴格按照《國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》規(guī)定出具檢查通知書、出示執(zhí)法證件、制作檢查記錄、告知檢查結(jié)果等要求開展。

三、檢查內(nèi)容

（一）圍繞醫(yī)保基金管理突出問題專項整治嚴厲打擊欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題

1．定點醫(yī)療機構(gòu)

一是通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導無住院需求的參保人虛假住院騙保。

二是通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。

三是與養(yǎng)老、康復、護理等機構(gòu)勾結(jié)，誘導無住院需求的供養(yǎng)老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。

四是聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。

五是雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

七是通過編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項目騙保。

八是通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品耗材進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等手段騙保。

九是將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保。

十是重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題。

十一是未嚴格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。

十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

2．定點零售藥店

一是通過私自印刷定點醫(yī)療機構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

二是與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。

三是通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

四是聚斂參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

五是將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

六是組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。

七是組織前往其他單位、企業(yè)，誘導員工虛假購藥騙保。

八是誘導或協(xié)助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保。

九是通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。

十是誘導或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥。

十一是未嚴格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。

十二是非法收購、非法銷售藥品，偽造隨貨同行單。

十三是違反醫(yī)保支付資格管理制度有關(guān)規(guī)定的行為。

十四是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

3．職業(yè)騙保人

一是“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保。

二是藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。

三是組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險待遇等。

四是組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。

五是協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。

六是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（二）圍繞2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作開展“回頭看”

根據(jù)《甘肅省定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金負面清單（2025版）》《甘肅省定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金負面清單（2025版）》和張掖市醫(yī)保局《關(guān)于對定點醫(yī)藥機構(gòu)2024年存疑結(jié)算數(shù)據(jù)開展自查自糾工作的通知》要求，對定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展現(xiàn)場檢查。

（三）圍繞開展應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題

重點聚焦定點零售藥店，以國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司通過國家醫(yī)保信息平臺－反欺詐智能檢測模塊下發(fā)的藥品追溯碼重復結(jié)算疑點為線索，核查是否存在倒買倒賣醫(yī)保藥品、串換藥品等違法違規(guī)行為，同時，以點帶面，對空刷套刷醫(yī)保卡、偽造處方、“進銷存”不符等各種違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題進行檢查。

四、檢查存在問題

1．甘肅德生堂醫(yī)藥科技集團張掖有限公司五十二店：存在超量用藥問題；未嚴格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定。

2．佛慈大藥房連鎖（張掖）有限責任公司河西學院附屬醫(yī)院店：未嚴格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定。

3．甘肅德生堂醫(yī)藥科技集團張掖有限公司張掖五十八店（張掖瑞祥花苑）：處方開具不規(guī)范；已結(jié)算的外配處方無醫(yī)師簽名，無調(diào)配人員簽名，無復核人員簽名，無藥費信息，無蓋章，無編號。　

4．甘肅眾友健康醫(yī)藥連鎖張掖有限公司甘州區(qū)寧和園店：現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)存在留存參保人醫(yī)保卡情況。

5．張掖市甘州區(qū)泓睿堂大藥房：藥店注冊藥師未簽定勞動合同。

6．張掖市甘州區(qū)天和堂藥店：處方開具不規(guī)范；同一處方機打內(nèi)容后手寫增加處方內(nèi)容（藥品），無蓋章。

7．張掖市甘州區(qū)和康潤禾大藥店：現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，專網(wǎng)與互聯(lián)網(wǎng)未隔離；醫(yī)師開具的外配手寫處方，由護士或其他人員代寫現(xiàn)象。

8．張掖市甘州區(qū)慈慧堂大藥房：處方開具不規(guī)范，既有統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的診所開具的處方，也有銀川百姓醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的處方，存在處方重復開具。

9．張掖康寧藥業(yè)連鎖有限公司張掖大藥房：該藥店自2025年1月1日至今使用的統(tǒng)籌處方是銀川百姓醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的互聯(lián)網(wǎng)處方。

10．張掖康寧藥業(yè)連鎖有限公司張掖大藥房：2025年4月醫(yī)保結(jié)算追溯碼上傳率較低，未能按要求全量上傳。

11．甘肅省張掖市甘州區(qū)普生大藥房：處方開具不規(guī)范。

12．麗景診所：經(jīng)檢查，將普通針刺串換為電冷熱針灸加收，普通針刺（電針加收）過度診療；存在為患者連續(xù)5天醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)療總費用2475元。

13．閔希騫診所：遠騰醫(yī)療信息系統(tǒng)上傳的藥品追溯碼在甘肅省醫(yī)療保障信息平臺和兩定平臺不顯示數(shù)據(jù)，2025年4月上傳率為0。

14．甘州區(qū)堿灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院：自查自糾不到位；進銷存不相符。

15．甘州區(qū)大滿鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和平分院：現(xiàn)場檢查個別病例存在過度診療現(xiàn)象；

16．蘇天平診所：存在處方與實際不符；串換醫(yī)療項目。

17．張掖市甘州區(qū)興健藥店：個別藥品進銷存不符。

18．張掖百草堂醫(yī)藥有限公司：自查自糾不到位，12月份成人刷兒童藥問題未自查到位。

19．胡平診所：售出藥品未掃追溯碼；門診病人一次性開具超量處方問題。

20．羅建鵬診所：進銷存不相符問題。

21．張掖市正泰康大藥房一分店：存在先藥后方問題。

22．張掖市甘州區(qū)康圣堂醫(yī)藥大藥房：存在先藥后方問題。

23．張掖市甘州區(qū)正泰康大藥房：存在銷售處方藥未開具處方的問題；先藥后方問題。

24．甘肅眾友健康醫(yī)藥連鎖張掖有限公司甘州區(qū)大衙門街店：甘州區(qū)人民醫(yī)院提供的互聯(lián)網(wǎng)處方中醫(yī)科開聚西藥處方；荊花胃康膠丸，產(chǎn)品批號：230603，在2025年2月23日有曾銷售過的痕跡，通過調(diào)取荊花胃康膠丸進銷存情況與2023年10月27日購進一盒，2025年2月23日售出一盒，檢查時該藥品還在店內(nèi)。　　　　

25．甘肅眾友健康醫(yī)藥連鎖張掖有限公司甘州區(qū)北街什字街店：門診慢特病處方不規(guī)范；門診慢特病處方無年月日且無加蓋外配處方專用章。

26．佛慈大藥房連鎖（張掖）有限責任公司馬神廟街二店：甲鈷胺膠囊，批號24081031，2025年1月13日已銷售1次，該藥還在本店；復方阿膠漿，批號：2409004，2025年4月9日已銷售1次，該藥還在本店。

27．甘州區(qū)明永鎮(zhèn)衛(wèi)生院：存在超量開藥、超限用藥、過度診療等問題。

28．甘州區(qū)甘浚鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院：存在超量開藥、超限用藥、過度診療等問題。

29．張掖市得仁大藥房民主西街店：處方開具不規(guī)范。

30．甘肅德生堂醫(yī)藥科技集團張掖有限公司十九店：通過現(xiàn)場檢查，無法提供開具外配處方診所協(xié)議。

31．高臺縣濟世民藥店：外配處方診所醫(yī)師簽字處為藥店執(zhí)業(yè)人員簽名；未提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院協(xié)議和診所外配處方協(xié)議。

32．老百姓大藥房連鎖（甘肅）有限責任公司高臺人民路店：未提供外配處方協(xié)議，處方為HIS系統(tǒng)打印版，無開方醫(yī)師電子簽章或手寫簽名。

33．高臺縣樊明紅中醫(yī)診所：處方和結(jié)算單在同一張紙上正反打印，且非同一患者；藥品進銷存管理不規(guī)范。

34．劉忠山中醫(yī)診所：該診所內(nèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師未注冊在該診所；藥品進銷存管理不規(guī)范。

35．高臺縣駱駝城鎮(zhèn)衛(wèi)生院：中醫(yī)理療項目僅在處方、費用清單和醫(yī)囑中記錄，無治療過程記錄單；處方醫(yī)師簽字不規(guī)范，醫(yī)保結(jié)算追溯碼上傳率較低。

36．高臺縣巷道鎮(zhèn)衛(wèi)生院正遠分院：中醫(yī)理療項目僅在處方、費用清單和醫(yī)囑中記錄，無治療過程記錄單。

37．山丹縣張玉娟診所：執(zhí)業(yè)藥師未履行處方審核義務(wù)（未簽字）。

38．山丹縣王毓琴診所：存在重復掃碼的問題，涉及3種藥品（六味地黃丸、知柏地黃丸、補中益氣丸）；執(zhí)業(yè)醫(yī)師外出看病期間仍開展診療服務(wù)，發(fā)生醫(yī)保結(jié)算費用14筆。

39．蘭州惠仁堂藥業(yè)連鎖有限責任公司山丹大什字店：2024年互聯(lián)網(wǎng)處方由互聯(lián)網(wǎng)藥師審核處方的問題。

40．蘭州惠仁堂藥業(yè)連鎖有限責任公司山丹南關(guān)店：執(zhí)業(yè)藥師未履行處方審核責任；外配處方無加蓋公章。

41．山丹縣濟世大藥房：用藥與診斷不符；先藥后方的問題。

42．民樂縣順化鎮(zhèn)衛(wèi)生院：存在超量開藥，一張?zhí)幏匠^5種用藥問題。

43．民樂縣南古中心衛(wèi)生院：存在超量開藥，一張?zhí)幏匠^5種用藥問題。

44．民樂縣張定君診所：該診所未嚴格按照外配處方服務(wù)協(xié)議規(guī)定開具、審核、使用處方。

45．張掖市興百康源醫(yī)藥有限公司二店：處方開具不規(guī)范。

46．民樂縣眾康同樂藥店：處方開具不規(guī)范；留存參保人醫(yī)保卡情況。

47．肅南裕固族自治縣康樂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院：查看藥房個別藥品存在進、銷、存不符。

五、工作要求

（一）提高政治站位，壓實主體責任。各縣區(qū)醫(yī)保部門要提高政治站位，強化責任擔當，切實履職盡責。要認真貫徹落實《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施方案》（張政辦發(fā)〔2023〕90號）《張掖市醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作方案》（張醫(yī)保發(fā)〔2025〕13號）精神，結(jié)合日常檢查、專項檢查、部門聯(lián)合檢查、雙隨機檢查、聘請第三方等方式，實現(xiàn)對轄區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋檢查，不留盲區(qū)、不留空檔。強化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。常態(tài)化開展定點醫(yī)藥機構(gòu)門診統(tǒng)籌費用的監(jiān)督檢查，嚴防基金“跑冒滴漏”，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用門診統(tǒng)籌基金行為。

（二）堅持部門協(xié)同，發(fā)揮監(jiān)管合力。醫(yī)保部門要持續(xù)健全與人民法院、檢察機關(guān)的溝通會商機制，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐疑難問題，發(fā)布典型案例，強化以案釋法。持續(xù)健全數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動行政執(zhí)法與刑事司法雙向銜接。聯(lián)合財政部門查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)，合力落實舉報獎勵制度。與衛(wèi)生健康部門建立線索移送機制，對涉及的醫(yī)療規(guī)范問題等，從前端加大監(jiān)管力度。要加強與紀檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索。

（三）堅持問題導向，強化日常監(jiān)管。各縣區(qū)醫(yī)保部門要聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門高度重視醫(yī)保藥品外配處方管理工作，加強組織領(lǐng)導，密切協(xié)作配合，強化信息共享，形成工作合力，

定期組織定點醫(yī)療機構(gòu)與定點零售藥店外配處方之間“對賬”，對外配處方量多、金額較大或數(shù)據(jù)異常波動的定點醫(yī)藥機構(gòu)，要重點加強政策指導和監(jiān)督檢查。定點醫(yī)療機構(gòu)要加強外配處方全流程管理，確保處方開具、審核、使用等環(huán)節(jié)可追溯。落實藥品追溯碼信息“應(yīng)掃盡掃”的有關(guān)規(guī)定，確保調(diào)劑外配處方藥品可追溯。加大政策宣傳和典型案例曝光力度，引導廣大參保人和定點醫(yī)藥機構(gòu)自覺守法，樹立誠信醫(yī)保意識，營造全社會共同守護醫(yī)保基金安全的良好氛圍。

（四）堅持寬嚴相濟，依法分類處置。被檢查對象要結(jié)合專項檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行全面梳理，查找同類違規(guī)問題，及時整改。各縣區(qū)醫(yī)保局要針對專項檢查發(fā)現(xiàn)的問題，督促被檢對象加強問題整改、完善內(nèi)控調(diào)度、規(guī)范服務(wù)行為，組織未被檢定點醫(yī)藥機構(gòu)及時開展自查自糾，對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的機構(gòu)或人員依法依規(guī)處理，涉嫌違反醫(yī)藥領(lǐng)域法律法規(guī)的移送相關(guān)行政部門，涉及醫(yī)療機構(gòu)向群眾多收款項問題移送市場監(jiān)管部門，涉嫌違紀違法的移送紀檢監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)，形成“一案多查、一案多處、齊抓共管、聯(lián)合懲戒”工作格局。用好醫(yī)保基金監(jiān)管舉報熱線，廣泛收集舉報線索，傾聽群眾聲音，回應(yīng)群眾關(guān)切。工作中要注意內(nèi)外有別，加強輿情跟蹤監(jiān)測，與宣傳、網(wǎng)信部門密切溝通，做好輿情風險管控，及時處置不良輿情，嚴防蓄意抹黑、惡意炒作，防止出現(xiàn)極端事件及重大輿情。

????????????????????????????????????????????????????????????張掖市醫(yī)療保障局

?????????????????????????????????????????????????????????????2025年6月25日